Partilho para quem interessar a APP sobre TUBERCULOSE lançada pelo ICN para que os enfermeiros possam gerir melhor os efeitos colaterais do tratamento da tuberculose, e informa ainda os medicamentos e procedimentos de enfermagem que podem melhorar a qualidade do tratamento .
Podem fazer download em Google play :
https://play.google.com/store/apps/details…
Ou na Apple Store :
https://apps.apple.com/…/nursing-dr-tb-guide/id1507364988
Autor : The International Council of Nurses
Outra das vantagens deste teste é não ter de recorrer aos microscópios nos laboratórios já que o método recai num novo tipo de tecnologia baseada no ADN apelidada como NAAT (nucleic acid amplification test) e necessita apenas de energia eléctrica. A eficácia deste método foi testada durante 18 meses, conforme anuncia a OMS em comunicado.
A TB é uma doença que afecta mais frequentemente os pulmões, podendo contudo ocorrer isoladamente em outros órgãos. A TB pulmonar é uma infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (MTB), microorganismo também conhecido por bacilo de Koch, em homenagem ao seu descobridor, o médico alemão Heinrich Hermann Robert Koch.
É uma bactéria aeróbica do tipo Gram-positiva de crescimento lento, a qual se divide a cada 16 ou 20 horas, o que é bastante lento comparado a outras bactérias cuja divisão se dá em minutos. É uma bactéria em forma de bastão que pode resistir a desinfectantes fracos e pode sobreviver em meio seco durante semanas, porém, só consegue se desenvolver no organismo de um hospedeiro.
Os seres humanos padecem de tuberculose desde a Antiguidade. Ela converteu-se num imenso flagelo na Europa durante a Revolução Industrial, quando as cidades se povoaram de forma exagerada, levando ao aparecimento de pobreza, promiscuidade, desnutrição, más condições de higiene e uma saúde pública deficitária, o que representou então mais de 30 % dos óbitos.
Com o desenvolvimento do antibiótico Estreptomicina nos anos 40, da Isoniazida nos anos 50, do Etambutol nos anos 60 e da Rifampicina nos anos 70, a batalha contra a tuberculose parecia ganha. Contudo, o aparecimento da SIDA no início da década de 80 determinou uma nova forma de associação da doença, da qual resultou um aumento muito significativo do número de casos de tuberculose.
A probabilidade do indivíduo infectado pelo HIV adoecer de tuberculose é de aproximadamente 10% ao ano, enquanto que no indivíduo imunodeprimido é de 10% ao longo de toda a sua vida.
Além disso, é particularmente preocupante que algumas variedades de bactérias responsáveis se tenham tornado resistentes aos antibióticos utilizados para tratar a doença. De qualquer modo, em alguns dos países da União Europeia a incidência da tuberculose está de novo a começar a diminuir, sendo que Portugal apresenta-se como um dos países com maiores índices de tuberculose, com uma incidência três vezes e meia superior à média comunitária.
2.1 Epidemiologia
Segundo o Ministério da Saúde, em Portugal assiste-se a uma redução acentuada do nível endémico da Tuberculose, directamente associada à melhoria dos índices de desempenho do Plano Nacional de Luta Contra a Tuberculose (PNT), com uma evidente redução da prevalência da resistência aos antibióticos específicos.
Contudo, a situação é menos favorável nas grandes áreas urbanas de Lisboa, Porto e Setúbal, onde se concentra a maior parte dos casos registados no país e onde o ritmo de declínio é mais lento. Nestas áreas, incidem com particular intensidade os mais determinantes factores de risco, com consequente impacto negativo no sucesso terapêutico e no aumento da resistência aos fármacos. Em relação à União Europeia, Portugal é um dos países com maior incidência de casos notificados e com maior expressão dos aspectos que lhe conferem o carácter de infecção emergente.
Estando em curso uma profunda reforma do sistema de saúde em Portugal, importa alertar para a necessidade de salvaguardar a operacionalidade dos serviços dedicados ao tratamento e prevenção da tuberculose, como os Centros de Diagnóstico Pneumológico, de forma a enfrentar com eficiência os principais desafios do Plano Nacional de Luta Contra a Tuberculose, centrados na implementação de estratégias e tratamentos personalizados, através de um plano de intervenção na co-infecção TB/VIH e numa intervenção activa na comunidade para cura e detecção de novos casos.
2.2 Etiologia
Esta doença é mais frequente entre os indivíduos de idade avançada e existem três razões básicas para que isto se verifique: 1) muitos foram infectados quando a tuberculose era mais frequente; 2) com a passagem dos anos, a eficiência do sistema imunitário do organismo reduz-se, o que possibilita que as bactérias inactivas sejam reactivadas, e 3) os idosos que se encontram em centros de cuidados crónicos têm maior probabilidade de contrair a doença.
A doença é em parte devida a condições de maior pobreza e de salubridade deficiente e, em parte, à forma como evoluiu a tuberculose. Durante milhares de anos, a tuberculose cobrou um preço muito elevado na Europa, que era povoada principalmente por brancos; os mais resistentes à doença conseguiram sobreviver e reproduzir-se. Como consequência, essas pessoas transmitiram os genes da resistência à tuberculose às gerações seguintes.
Pelo contrário, deve assinalar-se que entre os grupos étnicos que contraíram a doença numa época relativamente recente (como se tem observado, por exemplo, na população de etnia negra americana que foi contagiada pela primeira vez à sua chegada ao novo continente) a incidência da tuberculose é maior, dado que tiveram muito menos tempo para desenvolver genes resistentes e transmiti-los à sua descendência.
2.3 Fisiopatologia
Levou algum tempo até que se conseguissem fazer culturas in vitro do MTB, porém, actualmente este é um processo laboratorial comum. O MTB é identificável no microscópio após tratamento com solução álcool-ácida e coloração (método de Ziehl-Neelsen). Na técnica de coloração mais comum, os bacilos absorvem um corante vermelho brilhante que contrasta bem com um fundo azul.
Os bacilos álcool-ácido resistentes também podem ser visualizados por microscopia fluorescente (técnica do fluorocromo), e por coloração com auramina-rodamina. O grupo ao qual pertence o MTB inclui 3 outras bactérias que também podem causar tuberculose: a Mycobacterium bovis, a M. africanum e a M. microti. As duas primeiras provocam raros casos da doença, e a última não causa infecção em humanos.
Quando um indivíduo, sem prévia exposição à TB (reacção tuberculínica negativa), inala para os alvéolos um número suficiente de bacilos tuberculosos, ocorre a infecção tuberculosa. A reacção do organismo ao bacilo da tuberculose depende da susceptibilidade individual, da quantidade e da virulência dos microrganismos. Dentro dos alvéolos pulmonares (parênquima) ocorre a inflamação e as defesas naturais do organismo lutam contra a infecção.
Os macrófagos ingerem os bacilos e apresentam os antigénios micobacterianos às células T. As células CID4 segregam linfoquinas que aumentam a capacidade de os macrófagos para ingerir e matar a bactéria. Os gânglios linfáticos da região hilar dos pulmões aumentam de tamanho à medida que filtram a drenagem dos locais infectados.
O processo inflamatório e a reacção celular produzem um nódulo pequeno, duro e esbranquiçado chamado gânglio primário tuberculoso, no qual as células dispõem-se à volta e a parte externa torna-se fibrosada. Assim, os vasos sanguíneos são comprimidos, a nutrição do tubérculo é alterada e ocorre necrose na parte central. A área fica separada por tecido fibrórico e o gânglio tuberculoso fica gradualmente mole e semelhante a queijo na sua consistência. Este processo tardio é conhecido por necrose de caseificação o que origina o tubérculo de Ghon.
Este material pode calcificar-se (depósitos de cálcio) ou pode liquefazer-se (necrose de liquefacção). O material liquefeito pode ser eliminado pela tosse, deixando uma cavidade ou um buraco, no patênqima pulmonar, que é visível na radiografia de tórax o que permite o diagnóstico de doença cavitária.
Quando a pessoa recebe o antigénio, num teste de tuberculina, sob a forma de um derivado proteico purificado (PPD) ou de uma tuberculina envelhecida (TE), resulta numa reacção positiva. Esta sensibilização, uma vez iniciada, geralmente permanece através de toda a vida a não ser que algo comprometa a resposta imunitária.
A evidência sugere que a maioria das pessoas que tenham uma reacção à tuberculina positiva e que tomem profilacticamente a Isoniazida, durante 6 meses, convertem a reacção positiva à tuberculina em negativa. Pensa-se que, esta protecção, dure toda a vida. Contudo, um teste à tuberculina positivo não significa que alguém tenha TB e os Enfermeiros devem explicar isto às pessoas que fazem o teste.
A infecção tuberculosa é diferente das outras infecções. O bacilo da tuberculose mantém-se nos pulmões, num estado dormente ou em repouso. Quando a pessoa é submetida a um stress físico ou emocional, estes bacilos podem tornar-se activos e começarem a multiplicarem-se. Se as defesas do organismo estão comprometidas, desenvolve-se a TB activa. A maioria das pessoas que têm TB activa, desenvolvem-na desta forma.
Sistema de Classificação para a Tuberculosa
Classe
Descrição
Tratamento Médico
0
Nenhuma exposição à TBnão infectado
Nenhum histórico de exposição
Reacção negativa ao teste de tuberculina dérmico
1
Exposição à TB
Nenhuma evidência de infecção
Histórico de exposição
A terapêutica preventiva pode ser administrada a pessoas que tenham tido uma conversão da reacção á tuberculina de negativa para positiva
2
Infecção de TB
Sem doença
Reacção positiva ao teste dérmico de tuberculinaEstudos bacteriológicos negativos (caso tenham sido feitos)Sem evidência clínica, bacteriológica ou radiográfica de TB
Isoniazida durante 6 meses
3
TB clinicamente activa
Cultura de M. tuberculosis (caso tenha sido feita)Evidências clínicas, bacteriológicas, ou radiográficas da doença
Antituberculosos: pelo menos dois de primeira linha
4
TB não activa clinicamente
Histórico de episódio (s) de TB ou Sinais anormais porém estáveis nas radiografias
Reacção positiva ao teste dérmico de tuberculina
Estudos bacteriológicos negativos (se feitos) e nenhuma evidência clínica ou radiográfica de presença da doença
Sem novo tratamento, podem fazer terapêutica de primeira linha
5
Suspeita de TB
Diagnóstico pendente
A doença deve ser confirmada ou descartada dentro de 3 meses
Pode ser instituída terapêutica preventiva com Isoniazida
Tabela 1. Sistema de Classificação para a Tuberculosa
Fonte: PHIPPS; SANDS; MAREK. Enfermagem Médico-cirúrgica, Vol.III, pp.1063
A classificação básica abrange os não expostos à TB, os não infectados embora expostos, aqueles que têm evidência de infecção sem doença, aqueles que têm doença e aqueles em que a TB é suspeita.
2.4 Sinais e Sintomas
De início, uma pessoa infectada pode simplesmente não se sentir bem ou ter uma tosse que é atribuída ao tabaco ou a um episódio recente de gripe. A tosse pode produzir uma pequena quantidade de expectoração verde ou amarela pela manhã. A quantidade de expectoração aumenta habitualmente à medida que a doença progride. Finalmente, a expectoração pode surgir raiada de sangue, embora não seja frequente encontrá-lo em grandes quantidades.
Um dos sintomas mais frequentes é o facto de o doente acordar durante a noite encharcado num suor frio que o obriga a mudar de roupa ou mesmo a trocar de lençóis. Este suor é devido à descida da ligeira febre de que o doente se não apercebe. A dificuldade em respirar pode indicar a presença de ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural) no espaço da pleura. Cerca de um terço das infecções que se declaram fazem-no sob a forma de derrame pleural.
Aproximadamente 95 % dos derrames pleurais que afectam os adultos jovens são causados por uma infecção recente por Mycobacterium tuberculosis. Em geral torna-se difícil estabelecer o diagnóstico, mas os médicos experientes sabem que a referida situação deve ser tratada como tuberculose porque, caso contrário, cerca de metade das infecções acabariam por se converter numa verdadeira tuberculose do pulmão ou de outro órgão.
Numa primoinfecção TB as bactérias transferem-se da lesão do pulmão para os gânglios linfáticos que drenam esse órgão. Se as defesas naturais do organismo puderem controlar a infecção, esta não prossegue o seu avanço e as bactérias são inactivadas.
Contudo, nas crianças, os gânglios linfáticos podem aumentar de volume e comprimir os brônquios, causando uma tosse metálica e até, possivelmente, um colapso pulmonar. Ocasionalmente as bactérias disseminam-se pelos canais linfáticos até formar um grupo compacto (massa) de gânglios no pescoço. Estes gânglios linfáticos podem rebentar, romper a pele e deixar sair o pus através dessa abertura.
A tuberculose pode afectar outros órgãos do corpo além dos pulmões, numa doença denominada TB extrapulmonar. Os rins e os ossos são provavelmente os locais onde mais frequentemente se desenvolve a TB, que pode propagar-se e provocar muitos sintomas.
2.5 Diagnóstico
Uma avaliação médica completa para a TB inclui um histórico médico, um exame físico, o teste subcutâneo de Mantoux, um Raio-X do tórax e estudo sob microscópio e culturas microbiológicas de expectoração.
O histórico médico inclui a obtenção de sintomas da TB, como a tosse intensa e prolongada por três ou mais semanas, dor no peito e hemoptise. Sintomas sistémicos incluem febre, calafrios, suores nocturnos, perda de apetite e peso, e cansaço fácil. Outras partes do histórico médico incluem exposição anterior à tuberculose, na forma de infecção ou doença; tratamento anterior de TB; factores de risco demográficos para a TB; e condições médicas que aumentem o risco de infecção por tuberculoses, tais como a infecção por HIV.
Deve-se suspeitar de tuberculose quando uma doença respiratória persistente – num indivíduo que de outra forma seria saudável – não estiver respondendo aos antibióticos regulares. Um exame físico é feito para avaliar a saúde geral do paciente e descobrir outros factores que podem afectar o plano de tratamento da TB. Não pode ser usado como diagnosticador da TB.
Em geral, o primeiro indício de tuberculose é uma radiografia do tórax anormal, efectuada no contexto de uma avaliação para diagnosticar uma doença com sintomas muito vagos. Na radiografia, a doença manifesta-se como zonas brancas irregulares que contrastam com o fundo normalmente escuro, embora outras infecções e o cancro possam dar as mesmas imagens. Também pode revelar a presença de derrame pleural ou mesmo pericardite.
O diagnóstico depende dos resultados do teste intradermico da tuberculina e do exame da expectoração, no qual se pesquisa o Mycobacterium tuberculosis. Apesar de a prova da tuberculina ser uma das mais úteis no momento de diagnosticar a doença, ela só indica que houve uma infecção pela referida bactéria em algum momento do passado. Não indica se a infecção se encontra activa na actualidade, nem se em algum local do organismo há bactérias tuberculosas vivas.
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Aproximadamente dois dias depois observa-se o local da injecção: o inchaço e a vermelhidão indicam um resultado positivo. Se uma pessoa não reagir à substância de controlo, é possível que o seu sistema imunitário não esteja a funcionar de forma adequada. Nesse caso, um resultado negativo de uma prova cutânea da tuberculina poderá ser incorrecto (falso negativo).
As pessoas afectadas com TB grave e cujo sistema imunitário seja deficiente também poderão fornecer falsos resultados negativos ao serem submetidas a esta prova.
2.5.1 Classificação da Reacção à Tuberculina
Um endurecimento de mais de 5-15 mm (dependendo dos factores de risco da pessoa) a 10 unidades de Mantoux é considerado um resultado positivo, indicando infecção por TB.
5 mm ou mais de tamanho são positivos para a TB em:
· Pacientes positivos para o HIV;
· Contactos com casos recentes de TB;
· Pessoas com mudanças nodulares ou fibróticas em raios-x do tórax, consistentes com casos antigos de TB curada;
· Pacientes com órgãos transplantados e outros pacientes imunodeprimidos;
10 mm ou mais é positivo em:
· Pessoas recém-chegadas (menos de 5 anos) de países com alta incidência da doença;
· Utilizadores de drogas injectáveis;
· Residentes e empregados de locais de aglomerações de alto risco (ex.: prisões, enfermarias, hospitais, abrigos de sem abrigo, etc.);
· Pessoal de laboratórios onde se faça testes com Mycobacterium;
· Pessoas com condições clínicas de alto risco (ex.: diabetes, terapias prolongadas com corticoesteróides, leucemia, falência renal, síndromes de mal-absorção crónica, reduzido peso corporal, etc.);
· Crianças com menos de 4 anos de idade, ou crianças e adolescentes expostos a adultos nas categorias de alto risco;
15 mm ou mais é positivo em:
· Pessoas sem factores de risco conhecidos para a TB. (Nota: programas de testes cutâneos normalmente são conduzidos entre grupos de alto risco para a doença).
Se a observação de uma lâmina preparada com uma amostra de expectoração de um indivíduo revela bacilo de Koch, diz-se que o indivíduo tem expectoração positiva, que confirma o diagnóstico de TB. Contudo, muitas pessoas com tuberculose não têm amostras de expectoração positivas no exame directo e então é necessário uma cultura da expectoração positiva, para confirmar o diagnóstico.
Os doentes que têm uma cultura positiva e um exame directo negativo são menos contagiosos do que aqueles que tem o exame directo e o exame cultural positivos.
Para obter uma pequena porção de tecido infectado, provavelmente será necessário recorrer a um procedimento de pequena cirurgia denominado biopsia. A expectoração pode constituir uma amostra pulmonar adequada; caso contrário, o médico pode utilizar um instrumento chamado broncoscópio para inspeccionar os canais brônquicos e obter amostras de muco ou de tecido pulmonar.
Quando alguém é diagnosticado com TB, todos os seus familiares e amigos próximos devem ser investigados com um teste de Mantoux e/ou raios-x do tórax, a critério médico.
2.6 Tratamento
Pessoas com infecção de TB (classes 2 ou 4), mas que não têm a doença (como nas classes 3 ou 5), não espalham a infecção para outras pessoas. A infecção por TB numa pessoa que não tem a doença não é considerada um caso de TB e normalmente é relatada como uma infecção latente de TB. Esta distinção é importante porque as opções de tratamento são diferentes para quem tem a infecção latente e para quem tem a doença activa.
2.6.1 Tratamento de Infecção Latente de Tuberculose
O tratamento da infecção latente é essencial para o controle e eliminação da TB, pela redução do risco de a infecção vir a tornar-se doença activa. Avaliação para descartar TB activa é necessária antes que um tratamento para tuberculose latente seja iniciado.
Candidatos ao tratamento de tuberculose latente são aqueles grupos de muito alto risco, com reacção positiva à tuberculina de 5 mm ou mais, assim como aqueles grupos de alto risco com reacções cutâneas de 10 mm ou mais. Há vários tipos de tratamento disponíveis, a critério médico.
Em quase todas as situações os antibióticos curam mesmo os casos mais avançados de tuberculose. Os antibióticos que se podem utilizar são cinco e a sua eficácia é tal que uma só bactéria em cada milhão escapa ao seu efeito. Como uma infecção de tuberculose pulmonar activa costuma conter 1000 milhões de bactérias ou mais, qualquer fármaco que se administrasse isoladamente deixaria mil microrganismos totalmente resistentes à sua acção.
Como consequência, é necessário administrar pelo menos dois fármacos com mecanismos de acção diferentes que, associados, possam destruir virtualmente todas as bactérias. O tratamento deve continuar inclusivamente muito depois de o doente se sentir completamente bem, porque leva muito tempo até conseguir eliminar aquelas bactérias de crescimento lento e reduzir a possibilidade de recaída quase a zero.
Os antibióticos mais frequentemente utilizados são: a Isoniazida (H), a Rifampicina (R), a Pirazinamida(Z), a Estreptomicina (S) e o Etambutol (E), (ver anexo II). Os três primeiros fármacos podem estar contidos no mesmo comprimido. Isso reduz o número de comprimidos que o doente tem de tomar diariamente e assegura o cumprimento adequado da terapêutica.
Os antibióticos H, R e Z podem causar náuseas e vómitos como resultado do seu efeito sobre o fígado. Nos casos em que se verifiquem efectivamente náuseas e vómitos, os medicamentos devem deixar de ser administrados até que se possam fazer análises da função hepática. Se os resultados mostrarem uma reacção apenas a um deles, em regra costuma encontrar-se um substituto satisfatório para poder completar o tratamento.
O E começa a ser aplicado numa dose relativamente elevada para ajudar a reduzir rapidamente o número de bactérias. A dose é reduzida ao cabo de dois meses, com o fim de evitar efeitos colaterais prejudiciais para os olhos. A S foi o primeiro fármaco considerado eficaz contra a tuberculose, porém, deve ser administrada quando há injecção. Apesar de continuar a ser um medicamento muito eficaz contra as infecções avançadas, pode afectar o sentido do equilíbrio e a audição se for administrado em grandes doses ou durante mais de três meses.
Como a principal causa da TB resistente e do fracasso dos tratamentos é a não aderência ao tratamento prescrito, o que pode pôr em risco a vida e colocar outros problemas graves de saúde pública que poderão levar ao prolongamento da infecciosidade do doente e aumentar a transmissão da TB na comunidade. Por estas razões, é recomendada a observação directa na toma dos fármacos pelo doente.
A eficácia do tratamento em toma sob observação directa (TOD) exige um local onde o doente vá fazer a toma diária, ou duas vezes por semana ou três vezes por semana, dependendo do esquema prescrito. O local pode ser uma clínica de TB, um centro de saúde, um centro de tratamento específico, ou outros locais que sirvam como centros de tratamentos.
Nalgumas situações, pessoas responsáveis para além dos profissionais de saúde, poderão administrar a TOD. Nestas pessoas incluem-se o pessoal de instituições correccionais, o pessoal de organizações comunitárias, o clero ou outros líderes da comunidade.
Pode ser necessário o uso de incentivos para promover a aderência dos doentes ao programa da TOD, como proporcionar o transporte grátis, em táxi ou autocarro, para o local da TOD, usar associações de H e R, para reduzir o número de comprimidos que o doente tem de tomar. E incentivar os profissionais a ir para a comunidade falar com os individuos são, muitas vezes, úteis para realçar ao doente a necessidade de tomar a medicação prescrita.
Actualmente quase nunca é necessário extrair cirurgicamente uma parte do pulmão, desde que o doente siga rigorosamente o esquema de tratamento. No entanto, em certos casos, é preciso recorrer à cirurgia para drenar o pus de onde ele se tiver acumulado e ocasionalmente para corrigir uma deformação da coluna causada pela tuberculose.
2.6.2 Tratamento Cirúrgico
Embora a terapêutica médica seja o tratamento principal para a TB, a cirurgia pode ser utilizada para remover, nalguns doentes, lesões pulmonares residuais. O fundamental para a cirurgia torácica da TB é preservar o máximo de tecido normal possível.
Os procedimentos cirúrgicos que são efectuados incluem a ressecção em cunha, em que urna parte, em forma de cunha, é removida da superfície pulmonar; ressecção segmentar (segmentectornia), em que são removidos um ou mais segmentos do pulmão; lobectomia, em que é removido um lobo; e pneumectomia, em que é removido um pulmão.
2.7 Prevenção
A imunização com vacina BCG dá entre 50% a 80% de resistência à doença. Em áreas tropicais onde a incidência de “micobactérias” atípicas é elevada (a exposição a algumas “micobacteria” não transmissoras de tuberculose dá alguma protecção contra a TB), a eficácia da BCG é bem menor.
O primeiro sucesso genuíno de vacinação contra a tuberculose foi desenvolvido a partir de linhagens atenuadas da tuberculose bovina, e criado por Albert Calmette e Camille Guerin em 1906. Era a vacina BCG (Bacilo de Calmette e Guerin). Ela foi usada pela primeira vez em humanos em 18 de Julho de 1921 na França, apesar de arrogâncias nacionais terem impedido a disseminação de seu uso, seja nos EUA, Reino Unido ou Alemanha até o final da Segunda Guerra Mundial.
Existem outras formas de prevenir a tuberculose. Por exemplo, pode utilizar-se a luz ultravioleta, pelo seu poder germicida, naqueles sítios onde pessoas diversas com afecções distintas possam ter de estar sentadas juntas durante várias horas, como nos hospitais ou nas salas de espera dos serviços de urgência. Aquela luz destrói as bactérias que se encontrem no ar.
A notificação, dos casos de TB constitui o eixo fundamental dos programas de prevenção e controlo desta doença, uma vez que o seu conhecimento e localização do doente irão permitir a realização duma pesquisa epidemiológica. É efectuada pelo médico que assiste o doente pela primeira vez, em modelo oficial com os dados pessoais do doente, local de trabalho, data de início dos sintomas.
2.8 Cuidados de Enfermagem
É importante determinar se o doente esteve em contacto com uma pessoa com TB. Muitas vezes a origem da infecção é desconhecida e pode nunca ser determinada. Contudo, contactos mais íntimos do doente necessitam de ser identificados de forma a que possam ser examinados para determinar se estão infectados e se têm doença activa ou um teste da tuberculina positiva.
As queixas mais Frequentes do doente são a tosse produtiva e os suores nocturnos. Os dados a colher, para avaliar o doente com TB, incluem: Tosse produtiva; Febre vespertina; Reacção de 10 mm de induração ou superior, no teste cutâneo à tuberculina e Raio-X tórax que revele um infiltrado pulmonar.
Os diagnósticos de Enfermagem são determinados pela análise dos dados do doente com tuberculose e podem incluir, mas não estão limitados a:
– Limpeza das vias aéreas ineficaz;
– Oportunidade de aprendizagem sobre a Tuberculose, transmissão e tratamento;
– Défice de conhecimentos sobre os cuidados no tratamento;
– Medo;
A principal responsabilidade da Enfermagem é informar o doente acerca da tuberculose e de como é transmitida. A prevenção da contaminação do ar, com os bacilos da tuberculose, é conseguida tratando o doente com antibacilares e ensinando-o a cobrir o nariz e a boca com um lenço, quando espirra ou tosse. Um dos factores mais importantes, na transmissão da TB, são as condições de vida nos grandes aglomerados de pessoas. Esta é a razão porque os surtos de TB ocorrem em escolas, nos sem abrigo, nas prisões e outros locais onde há um excesso de pessoas.
Para evitar a transmissão da TB de pessoa para pessoa é necessário evitar a contaminação do ar com M tuberculosis. Isto obtém-se de duas maneiras:
Ensinar o doente a tapar o nariz e a boca com um lenço descartável quando tosse, espirra e ri, de forma a que os núcleos de gotículas não sejam lançados para o ar. Rejeitar os lenços utilizados em sacos de plástico descartáveis e do lixo.
Tratar o doente com anti-bacilares para prevenir o desenvolvimento de estirpes resistentes de M. tuberculosis. A maioria das pessoas que aderem à terapêutica prescrita e que não tenham outro factor atenuante, tal como a imunodepressão, negativam a expectoração em relativamente curto espaço de tempo (2 a 3 semanas).
Para melhorar a limpeza das vias aéreas o doente é ensinado a sentar-se numa cadeira ou na cama. Se o doente está limitado à cama em casa, poderá ser útil sentar-se à beira da cama com os pés numa cadeira. O doente é ensinado a fazer duas a três inspirações profundas, tapar a boca com lenço e depois tossir. Se utilizar este método, quando tossir, diminui a fadiga porque isto requer menor gasto de energia do que os acessos de tosse ineficazes.
Muitos doentes podem tossir de forma mais eficaz quando têm a boca molhada e pequenos goles de água ou uma bebida quente, corno chá ou café, podem ser aconselhados antes de tossir. Nos doentes com expectoração espessa, a ingestão de líquidos é encorajada para fluidificar as secreções e torná-las mais fácil de expectorar. A água é considerada, por muitos especialistas, o agente mais eficaz para liquefazer a expectoração.
Para diminuir os receios, acerca da doença e das alterações do estilo de vista daí decorrentes, os doentes são encorajados a fazer perguntas acerca de tudo o que não percebam ou que os preocupa.
A Enfermeira que se senta enquanto fala para o doente significa que tem tempo para o ouvir. Todas as perguntas devem ser colocadas tão completas quanto possível, dando a informação adequada ao nível educacional do doente e à capacidade de entender o que se está a ensinar.
E útil, utilizar folhetos escritos com diagramas e desenhos que reforcem o que está a ser ensinado. Os folhetos são dados ao doente, para usar mais tarde. Todos os folhetos escritos devem ser revistos com o doente e, sempre que possível com um membro da sua família antes de serem dados aos doentes. Para os doentes que não falem Português, será necessário um tradutor e os folhetos escritos no idioma do doente. Preocupações acerca dos problemas pessoais ou das necessidades financeiras significam a necessidade de serem referenciados para os serviços sociais.
Para avaliar a eficácia dos cuidados de Enfermagem, comparam-se os comportamentos dos doentes com os resultados esperados. O sucesso obtido, em relação resultado esperado pelo doente com tuberculose, é indicado por:
O doente explica de forma racional a toma, sem interrupção, dos quatro antibacilares; demonstra a utilização de um cartão de óvulos vazio para distribuir a medicação diária, dividida de acordo com as tomas, juntamente com um marcador de registo das doses já tomadas;
Assinala a data da próxima análise à expectoração e a data e hora da próxima radiografia de tórax;
Assinala a data e hora da próxima consulta médica;
Assinala os sinais e sintomas que indicam a necessidade de recorrer imediatamente aos cuidados médicos (por exemplo, aumento da dispneia ou aparecimento de hemoptises);
Cobre o nariz e boca com um lenço quando tosse ou espirra e elimina o lenço conforme lhe foi ensinado.
2.8.1 Cuidados de Protecção nos Profissionais de Saúde
As Enfermeiras e outros profissionais de saúde, precisam de saber quais as medidas de protecção que podem utilizar, quando tratam de doentes que têm uma TB pulmonar. Estão indicadas as seguintes medidas:
O realce principal deve ser o de evitar que o M. tuberculosis seja propagado no quarto pelo doente. A maioria dos doentes colaboram e tapam o nariz e a boca com lenços, quando tossem e espirram. Aqueles que estão gravemente doentes ou que estão confusos podem utilizar uma máscara cirúrgica.
O doente é colocado num quarto de isolamento ficando a porta de acesso fechada.
Se o doente precisar de sair do quarto para efectuar exames ou procedimentos, deverá usar uma máscara ou um filtro respiratório de partículas com uma válvula unidireccional.
A pressão do ar dentro do quarto deverá ser negativa, o que faz com que o fluxo de ar entre para dentro do quarto e impeça que o mesmo saia do quarto para o átrio, quando a porta está aberta.
O ar no quarto deverá ser renovado, pelo menos, seis ciclos por hora, sendo dois deles feitos com ar fresco do exterior. O ar do quarto do doente deverá ser directamente eliminado para o exterior e não reciclado dentro do hospital.
Filtros de ar de partículas de alta energia deverão ser instalados nos tubos da ventilação.
Algumas instituições usam os raios ultravioletas, nas paredes e tectos dos quartos de doentes, para a desinfecção do ar ambiente. São colocados de maneira a não envolver risco para o doente ou para os profissionais da saúde.
Os profissionais que tratam destes doentes deveram utilizar uma máscara. A máscara deve adaptar-se comodamente ao nariz e boca para evitar, tanto quanto possível, que o ar ambiente entre pelos espaços laterais. As máscaras filtram microrganismos tão pequenos como os de 1 µm; o M. tuberculosis tem 3 a 5 µm.
Todo o profissional de saúde deve conhecer o seu estatuto tuberculínico, pois devem fazer, anualmente, o teste. Aqueles que não tenham feito, recentemente, o teste deverão fazê-lo no início das suas funções e depois anualmente. Os profissionais que tenham estado, inadvertidamente, expostos a doentes com TB (muitas vezes antes de o diagnóstico ter sido feito), deverão fazer um teste da tuberculina 8 a 12 semanas após a exposição, por ser o tempo que demora o teste a converter-se de negativo a positivo. Poderá ser recomendo a realização de procedimentos indutores da tosse, tal com a broncoscopia e a aspiração transtraqueal. Aos 6 meses, todos deverão fazer o teste da tuberculina.
Os profissionais de saúde, cujo teste da tuberculina se converta de negativo a positivo, deverão ser submetidos a exame clínico para excluir a TB activa. Terapêutica preventiva com H é administrada aos indivíduos com menos de 35 anos que não tenham TB activa. Os que recusarem a terapêutica deverão fazer, anualmente uma radiografia de tórax.
Se os doentes apresentarem três baciloscopias expectoração negativas, são considerados não contagiosos, e os profissionais de saúde não precisam de utilizar máscara quando cuidam deles.
Portal da Saúde. Tuberculose. [em linha]. (publicado em Dezembro de 2005). [citado em 11 de Julho de 2006 – 20:00] Disponível em URL: http://www.Portal da Saúde-Tuberculose.htm
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